Los cimientos se tambalean

TENEMOS EVIDENCIA DE QUE…!!!

Os suena no?lo habéis escuchado últimamente en algún curso o congreso verdad?

Suena bien, muy bien. Muy… convincente.

No soy investigador , me dedico al campo del ejercicio privado, pero el concepto de evidencia y medicina basada en la evidencia supongo fue creado para eso , para poder tener la certeza más elevada de que algo es cierto (o no) , un faro de guía , algo que bajo un exaustivo análisis roce la verdad , o al menos sea lo más próximo de momento (sin que ésto signifique que sea rebatible con el tiempo).

La medicina basada en la evidencia empieza a gestarse alrededor de los 90 , de la mano del desarrollo exponencial de la industria farmacéutica, con estudios y sistema de análisis de esos mismos estudios formulados para la investigación de fármacos.

Se diseñó una escala de evidencia y empezó a girar la máquina.

Gracias a eso hemos sido capaces de progresar mucho en la calidad asistencia y diseñar nuevos tratamientos , intervenciones y lineas de investigación cada vez mejores.

Pero cómo no, hay un “pero”.

Algo comienza a temblar en el núcleo de la comunidad científica. Muy adentro , en el núcleo.

¿Y si en lo que creemo no es del todo cierto?¿y si en el diseño e interpretación de los resultados de los estudios estamos cometiendo el error de simplificar la realidad de los sistemas estudiados?

Hace poco , esta misma mañana , he leido un artículo en nature .

Cómo ya dije no soy científico, aunque me gusta mucho estar cerca de ese mundo. Y la verdad es que me ha dejado el cuerpo un poco raro…

Si nos paramos a pensar estamos continuamente extrapolando datos de estudios y ensayos que simplifican la realidad, a una realidad “realmente” compleja .

Podemos ver éxito en ratones , modificados genéticamente , podemos hacer estudios a doble ciego que midan un valor (pero que de ninguna manera podrán tener en cuanta TODAS las vriables del organismo humano) etc etc etc…

Por lo tanto que es cierto? qué es ahora “evidente”?

Lo que acabo de exponer está muy resumido , en el artículo citado viene mejor explicado, pero por ejemplo , por poner un ejemplo actual, en una de las principales cadenas de televisión salía una noticia en el telediario de medio día en referecnia a la coenzima Q1o y la fibromialgia. Lógicamente mejoraban… Pero intentas ahondar en el estudio y seguramente encontremos fallos , posibles sesgos , que , “mágicamente” han pasado por alto.

¿Os ha pasado esto alguna vez verdad? Sí , sí, lo de ver un artículo y pensar que tiene fallos (quien no recuerda el reciente artículo del  Kovacs sobre fisioterapia…).

Pero…No se supone que la comunidad científica debería vetar la publicación de esos artículos o por lo menos no considerarlos válidos para metanálisis o revisiones , difusión en medios etc…?

Uno de los puntos que hablaban en el artículo citado es que parece que la comunidad científica, o más bien las editoriales,  hayan estado levantando mucho la mano.( Cómo he repetido ya , no soy científico , por lo tanto lo que acabo de leer no es opinión mía , no quiero herir la sensibilidad de nadie de verás)

Y además no sólo eso , si no que al fin y al cabo casi siempre existe un interés económico o profesional detrás de la investigación , por lo tento se quieren resultados , y no sólo eso , RESULTADOS POSITIVOS.

Eso fuerza a la comunidad investigadora a buscar estudios que provoquen efectos positivos , cada vez es menos frecuente estudios que demuestren que algo no funciona , en todo caso , algo que funciona mejor que lo anterior , a veces por encima de los conocimientos reales que se tiene sobre el tema (neuromoduladores?fármacos neurodepresores? fármacos para la depresión?) o sobre los efectos de los mismos en un sistema tan complejo cómo por ejemplo el cerebro.

En mi profesión he podido observarlo de cerca, con la peculiaridad de la fisioterapia y su evidencia , que nunca podrá llegar a ser de la máxima categoría (debido al diseño de los estudios y sus análisis concevidos para la farmacología).

Decenas , cientos , miles de estudios demostrando la eficacia de tal tratamiento o técnica para tal patología (lo que pienso que ha sido beneficioso , tanto para nuestra profesión como para nuestra práctica particular), pero poco avance.

Nadie parecía tener en cuenta la cantidad de fallos que había. Nos hemos estado basando mucho en el “a mi me funciona”. Me refiero a que si leemos un artículo sobre la eficacia  , por ejemplo de una manipulación o una técnica miofascial (por poner un ejemplo ) en tal dolor , veremos casi siempre mejoría , pero , nos hemos preguntado por cuánto tiempo? es esa realmente la patología que tenía el paciente? ha sido placebo mi intervención?donde he intervenido?

Enhorabuena a B. Marín-Sánchez y D. Yuste- Rodríguez por su estudio sobre kinesiotaping y dolor post-punción. (no se demuestra eficacia , pero reconocen tener una muestra pequeña cómo para poder decir que sea cierto y que además no se tiene en cuanta las sensibilidad al dolor , latencia e los PGM etc…). Me parece un buen tipo de estudio y en la línea de lo que se viene contando , no tenemos que saber todo lo que funciona , si no también lo que no.

La ciencia y más la sanidad necesita de estudios que busquen fallos en los hasta ahora conocido, un pensamiento crítico , que nos haga ver que mucho de lo que damos por cierto es en realidad falso, ya que no se corresponde con la compleja realidad de los sistemas que estudia. (os suena algo de esto con lo que sabíamos del dolor y Body in Mind , Max Zuhsman , Herta Flor etc…?)

Lo que se empieza a proponer no es fácil y máximo  cuándo hablamos de algo tan grando, rotundo e institucionalizado como la comunidad científica, y de que no existe una solución sencilla (me recuerda de nuevo al caso del dolor…[maldita sea , estaré hipersensibilizado? maldito australiano…]). En parte es cómo reconcoer que hay que volver a empezar y no sabemos ni por dónde…

A menudo pensamos que en la ciencia y la sanidad estamos terminando de pintar el gran cuadro del conocimiento , cuando en realidad estamos haciendo bocetos, y a veces es necesario “blanquear” el cuadro o repintar los bocetos para un resultado mejor.

Un saludo a todos.

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Acerca de fisioacosta

Fisioterapeuta enamorado de su profesión. Interesado en el dolor crónico ,la tecarterapia y la fisioterapia en las artes escénicas. www.acostafisioterapia.com
Esta entrada fue publicada en Fisioterapia en general, sociedad y política y etiquetada . Guarda el enlace permanente.

8 respuestas a Los cimientos se tambalean

  1. fisiostyle dijo:

    Genial entrada como de costumbre.

    La ciencia en física, química, etc… es una cosa reproducible siempre. Pero en las ciencias
    médicas, bufff, es todo tan extremadamente complejo, q me da la sensación q siempre nos estaremos peleando unos y otros (temas económicos).

    Es una buena reflexión a tener en cuenta, además no has dicho una cosa q esta sucediendo. En servicios hospitalarios, tienen parte del sueldo en cumplir objetivos y a veces algunos de ellos es publicar. Muchos autores están “cocinando artículos”, es decir, inventando datos y dando falsas conclusiones, se hizo mención en una revista como Pain creo… esto lo explicó en clase Rafa Torres.

    Saludos Chema (esq de verte en video, me pareces hasta cercano jajaja)

    • fisioacosta dijo:

      Buenas tardes Samuel!

      Jeje , lo de os vídeos es una poco “locura” , el otro día en un curso me dijeron , eh! tu eres fisioacosta!”me moría de verguenza… ^^

      No conocía bien lo de los hospitales , gracias por la aportación en el comentario , ahora la entrada es más completa!

      Gracias por seguirme y por comentar, recibe un gran abrazo.

  2. “En parte es cómo reconcoer que hay que volver a empezar y no sabemos ni por dónde…”
    Caray! cuanta verdad! El otro día me pasó con un paciente que llevaba 8 meses post subluxación de hombro y no completaba siquiera flexión a 90 grados (de las rotaciones ni te hablo). Y me dije: ¿por donde? En la escuela no me enseñaron esto!
    Más relacionado a lo que dices es cierto, en una clase de electroterapia nos pedían evidencia científica sobre la aplicación para pacientes con fibromialgia. ¿Sabes cual fue la conclusión? “lo que les funcione esa será la mejor respuesta”. Caray ¿entonces?
    Por lo menos leerte me hace sentirme más comprendido. Intento ahora aprender mucho de ustedes tuiteros españoles, que además de ser excelentes fisios (tus videos me han servido muchísimo como herramienta para aprender) tienen esa extraño pero fascinante deseo de compartir.
    Un abrazo desde México!
    Luis

    • fisioacosta dijo:

      Hola Luis!

      Caray!que honor de veras! me hace mucha ilusión que te ayuden mis vídeos ^^

      Si todavía estás estudiando verás con el paso del tiempo que pocas cosas de las que ves en la carrera no “se tambalean” con el tiempo. Quizás lo importante es tener la actitud de aprender todos los días y de aprender a “blanquear” el cuadro de vez en cuando. La ciencia siempre tiene que estar dspuesta a ser refutada 😉

      En cuanto a lo de la evidencia científica en fin , en la entrada está bien reflejado , pero mira, un cirujano me dijo en la carrera que cuando existen muchas formas de hacer una intervención es que ninguna sirve , la hipótesis de la causa de la enfermedad posiblemente sea falsa. En el campo de la fibromialgia queda mucho por estudiar de la patogénesis y patofisiología cómo para tener tantos estudios sobre tratamientos…

      Espero seguir compartiendo cosas contigo , y cómo te digo , todo un honor tener lectores “transatlánticos” ^^

      Un saludo!

  3. osteobcn dijo:

    Hola, enhorabuena por la entrada

    Los sesgos en investigación siempre estarán presentes, Algunos fruto de “la industria” de los journals, como el sesgo de publicación que comentas y otros por errores metodológicos. No obstante existen iniciativas para intentar evitarlos o minimizarlos. Por ejemplo el clinicaltrials.gov. Esta iniciativa nació debido a que se omitía deliberadamente o se daba información incorrecta en las versiones impresas de los journals aludiendo razones de espacio. Hoy en dia, todo journal de calidad obliga antes de publicar a que el ensayo demuestre un número de registro del clinicaltrials.gov (fijaos y los veréis) dónde cualquiera puede entrar y obtener la totalidad de la información y los datos en crudo para su replicabilidad.
    Por otro lado y entrando en nuestro campo, ya comentas que los diseños de investigación existentes no pueden abarcar todos los pormenores de nuestra intervención, y tienes toda la razón. Hay que diferenciar eficacia de efectividad (y de eficiencia). Los ensayos por definición buscan demostrar eficacia, es decir, el efecto concreto de una intervención en un entorno controlado. Los resultados de esta intervención en un entorno clínico cotidiano nos daría idea de la efectividad. Es la típica situación en que lees un ensayo que aparentemente te va a dar información y te das cuenta que la muestra no tiene nada que ver con tus pacientes por tener unos criterios de selección tan estrictos. Si te fijas, existen muy pocos ensayos farmacológicos realizados con pacientes de más de 65 años y….quien toma la mayoría de esos fármacos?
    Esta situación ha hecho proliferar lo que se llaman ensayos pragmáticos dónde la inclusión es menos estricta y se pretende dar un valor más cercano a la efectividad de la intervención aunque ello arrastre consigo algún sesgo (dar un entorno más real al experimento). Creo que por aquí debemos caminar e intentar encontrar un diseño adecuado para investigar.

    La ciencia es una entidad dinámica, la verdad de hoy será otra verdad mañana. No obstante, el afán de encontrarla, hace de todos nosotros mejores clínicos.

    Un saludo

    • fisioacosta dijo:

      Buenos días Gerard:

      Muchas gracias por la aportación , desconocía lo del clicaltrials.gov , muy buena iniciativa!

      En cuánto a lo de la eficacia-eficiencia , estoy de acuerdo , quizás los estudios científicos deberían acercarse más la realidad clínica tras comprobar su evidencia en entornos controlados (en un blog leí que incluso la traducción está mal , “evidence” en inglés se traduce como prueba , es decir algo fiable, no como evidencia , que en castellano no deja lugar a duda , es algo “absoluto”. Estuve buscando el blog para enlazarlo pero se me olvidó de quien era , si el blogger en cuestión lee esto , POR FAVOR QUE LO ENLACE , que era MUY interesante! 😉 )

      Tampoco conocía lo de los ensayos farmacológicos. Dato a tener en cuanta.

      Muchas gracias por el comentario y por seguir el blog.

      Hasta pronto!

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